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La pathologie vasculaire du cerveau

La rupture d’anévrysme cérébral est une des causes de mort subite les plus fréquentes. Ces anévrysmes sont en rapport avec une zone de faiblesse de la paroi d’une artère cérébrale, généralement au niveau ou cette artère se divise (bifurque). Cette zone de faiblesse sera à l’origine de la formation d’un sac à paroi fine, l’anévrysme, qui peut se rompre (souvent, mais pas toujours, à l’occasion d’un effort physique). Cette rupture sera à l’origine d’une hémorragie plus ou moins sévère (hémorragie méningée : hémorragie dans les espaces entourant le cerveau). L’hémorragie peut être très importante et aboutir au décès immédiat du patient. Elle peut être moins importante et aboutir à un état de coma plus ou moins profond ou à un état de somnolence. Dans les formes les moins graves le patient va ressentir des maux de tête d’installation brutale (souvent très intenses qui peuvent être comparés à un coup de poignard dans la tête) généralement associés à une raideur de la nuque.   Tout mal de tête d’installation brutale doit faire penser à une rupture d’anévrysme cérébral et pousser à consulter en urgence.

Il est essentiel de diagnostiquer au plus vite cette rupture. Le diagnostic se fait à l’aide d’un scanner cérébral ou à défaut par ponction lombaire (retrait du liquide céphalo-rachidien au niveau du bas du dos).

La mortalité globale des hémorragies par rupture d’anévrysme cérébral est supérieure à 50%.

Le traitement doit se faire sans délai car le patient est exposé à plusieurs risques vitaux dont en premier lieu une nouvelle rupture de l’anévrysme qui est généralement beaucoup plus grave que la rupture initiale et est souvent mortelle.

Le traitement de l’anévrysme peut s’effectuer par deux moyens principaux : le coiling et le clipping. L’idéal est d’effectuer ce traitement dans les 24 heures qui suivent le saignement, si l’état du patient le permet.

Le coiling se fait à travers des micro-cathéters introduits dans les artères, en général à partir du pli de l’aine. A travers ces micro-cathéters sont introduites des microspires métalliques qui vont combler l’anévrysme et éviter un resaignement.

Le clipping se fait à travers une ouverture du crâne et une chirurgie ouverte visant directement les artères cérébrales. Une ou plusieurs pincettes métalliques en titane (clips) sont utilisée(s) afin d’exclure l’anévrysme de la circulation et éviter le resaignement.

L’utilisation de l’une ou l’autre de ces techniques dépend de nombreux facteurs dont notamment la taille, la forme et la localisation de l’anévrysme.

Scanner cérébral montrant une hémorragie méningée due à la rupture d’un anévrysme cérébral (ce qui est en blanc dans les espaces autour du cerveau)
Angiographie cérébrale montrant un anévrysme de l’artère cérébrale moyenne
Angiographie cérébrale 3D montrant un anévrysme de l’artère cérébrale moyenne
10-4 anevrysme distaux de lartre crbrale antrieure
Angiographie 3D montrant un anévrysme distal de l’artère cérébrale antérieure

Ce sont des malformations vasculaires cérébrales qui ont l’aspect d’une masse rougeâtre aux limites nettes, mesurant le plus souvent 1 à 2 cm. Ils sont formés de très petits vaisseaux et lacs sanguins capillaires. Ils peuvent saigner et entrainer des hémorragies (généralement de volume limité, car la circulation dans les cavernomes est à basse pression), une épilepsie ou des déficits neurologiques.

Ils sont le plus souvent découverts par hasard (découverte fortuite) et n’ont aucune manifestation clinique. Dans ces cas, ils ne nécessitent pas de traitement.

Quand ils sont à l’origine d’hémorragies significatives ou de manifestations cliniques telles qu’une épilepsie, une résection chirurgicale est le plus souvent nécessaire.

10-5 Cavernome temporal superficiel rvl par une pilepsie
Cavernome superficiel à l’origine d’une épilepsie
Cavernome temporal interne (profond) à l’origine de saignements répétées
Cavernome tronc cérébrales saignements répétées

Il s’agit de malformations qui existent dès la naissance (congénitales). Normalement, il y’a entre les artères et les veines un passage progressif vers des artères de plus en plus fines jusqu’à arriver aux capillaires puis à partir des capillaires vers des veines de plus en plus larges. Dans ces malformations, on a un passage direct de sang d’artères vers des veines donc d’un système à pression élevée directement vers un système à basse pression qui n’est pas supposé supporter un tel niveau de pression. Cette anomalie induit un risque de rupture donc d’hémorragie, et des troubles de la circulation locale pouvant induire une épilepsie, un déficit neurologique, des maux de tête…

Trois types de traitements peuvent être utilisés: la chirurgie, le traitement endovasculaire (microcathéters introduits dans les vaisseaux) et la radiochirurgie (radiothérapie très ciblée d’une précision millimétrique).

La décision de traiter ou non et le choix du ou des type(s) de traitement(s) dépend des symptômes, de la taille de la malformation, de sa localisation…

Ces malformations peuvent être découvertes par hasard et n’être à l’origine d’aucun symptôme et n’avoir jamais saigné. Dans ces cas, il est le plus souvent préférable de ne pas les traiter, sous réserve d’une surveillance clinique et radiologique.

Malformation artrio-veineuse